Zajímá vás, co hradí zdravotní pojišťovny u zubního lékaře? V České republice jsou některé výkony plně hrazené, jiné částečně a některé si pacient hradí sám. V článku přehledně vysvětlujeme, jaké stomatologické služby spadají do jednotlivých kategorií.
- Jak funguje úhrada zubní péče v ČR
- Podmínky úhrady daného výkonu zdravotní pojišťovnou
- Informovanost pacienta je základ
- Doporučení pro pacienty
Jak funguje úhrada zubní péče v ČR
Zdravotní péče o chrup je v České republice rozdělena na výkony plně hrazené, částečně hrazené a nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Rozsah úhrad vychází ze zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, a ze seznamu zdravotních výkonů, který stanoví Ministerstvo zdravotnictví (tzv. úhradová vyhláška). To platí pro všechny zdravotní pojišťovny stejně.
Rozvoj oboru x možnosti zdravotního pojištění
Každý pojištěnec má nárok na základní stomatologické ošetření. Rozvoj současné moderní stomatologie je velmi rychlý a tak se čím dál více rozevírají pomyslné nůžky mezi péčí, kterou dokáží zdravotní pojišťovny zaplatit a péčí, která odpovídá současným moderním postupům.
Proto, stejně jako je tomu v ostatních zemích EU, zdravotní pojišťovny v ČR hradí většinou diagnostické výkony a „dočasné“ provizorní vyřešení problému. Péči, která vede k dlouhodobému zachování či kvalitní náhradě chrupu zdravotní pojišťovny nehradí.
Plně hrazené výkony
Zdravotní pojišťovna plně hradí pouze základní výkony nezbytné pro udržení zdraví zubů a dásní. Jde zejména o výkony diagnostické, nežli léčebné. Patří sem například:
- preventivní prohlídky – 1× ročně ( 2x ročně děti a těhotné ženy)
- rentgenové snímky (při diagnostice zánětu, kazu či zlomeniny, atd.)
- lokální anestezie
- základní extrakce zubu
U těhotných žen a dětí do 18 let je rozsah hrazené péče drobně širší. U dětí jsou například hrazeny výplně.
Částečně hrazené výkony
Na některé výkony zdravotní pojišťovny přispívají. Výše příspěvku je určena zmíněnou úhradovou vyhláškou. Pacient doplácí rozdíl mezi cenou kalkulovanou a příspěvkem zdravotní pojišťovny. Někdy se těmto výkonům říká také doplatkové, kombinované. Jde o:
- bílé výplně zubů (plomby) – příspěvek zdravotní pojišťovny je možný od 1. 1. 2026
- endodontické ošetření – příspěvek je možný od 1. 1. 2026
- korunky a můstky
Co je kalkulovaní cena? Cena výkonů ve zdravotnickém zařízení, které nejsou hrazené ze zdravotního pojištění, musí být kalkulována na základě příslušných právních předpisů (jde o tzv. věcně usměrňované ceny). Každé pracoviště má jiné náklady, proto má i jiné ceny. Metodiku řídí Ministerstvo zdravotnictví.
Jak funguje příspěvek zdravotní pojišťovny? Výše úhrady (příspěvku) od zdravotní pojišťovny je u všech pojišťoven stejná a pevně daná úhradovou vyhláškou. Rozdíl mezi kalkulovanou cenou a příspěvkem je cena ošetření (doplatek pacienta). Protože má každé zdravotnické zařízení jiné náklady, je doplatek na každém pracovišti jiný. Doplatek hradí pacient sám.
Jak se o doplatkovém výkonu dozvíte? Výše zmíněný výpočet je součástí kalkulace cen, které má mít zhotoveno každé zdravotnické pracoviště. Ceník výkonů by měl být veřejně dostupný. Za ošetření dostanete účet, kde by tento výpočet měl být zřejmý. Také přes Váš klientský účet u Vaší zdravotní pojišťovny vidíte, co na Vás daný lékař vykázal. To vše musí být v souladu.
Nehrazené výkony
Výkony mimo rámec základní zdravotní péče si pacient hradí sám v plné výši. Typicky se jedná o estetická a nadstandardní ošetření, např.:
- zubní implantáty a náhrady na implantátech
- bělení zubů
- ortodontická léčba u dospělých (rovnátka)
- dentální hygiena (není hrazena, některé pojišťovny však nabízejí příspěvek – ten již ale není řízen úhradovou vyhláškou a zdravotní pojišťovny si jej regulují samy).
Podmínky úhrady daného výkonu zdravotní pojišťovnou
1. Jste pojištěn
První podmínkou, aby bylo možné úhradu pomocí zdravotní pojišťovny provést je, že jste pojištěn.
2. Lékař má uzavřenou smlouvu
Druhou podmínkou je, že ošetřující lékař (zdravotnické zařízení) má s danou zdravotní pojišťovnou smluvní vztah.
3. Výkon splňuje frekvenční, indikační a jiná omezení
Ne všechny výkony je možné lékařem vykazovat kdykoliv. Většina výkonů má určitá omezení ohledně indikace a četnosti. Některé výkony mohou vykazovat pouze někteří (specializovaní) lékaři. Správné vykázání je starostí ošetřujícího lékaře.
Informovanost pacienta je základ
Každý lékař by měl předem pacienta informovat o možnostech léčby a ceně ošetření. Bohužel ne na všech pracovištích se tak v dnešní uspěchané době děje. Řada lékařů o cenách výkonů pacienta předem neinformuje, nebo se informovanost pacienta omezí na jeden podpis dokumentu v čekárně.
My ve Studiu 32 klademe důraz na informovanost, transparentnost a individuální přístup. Každý pacient obdrží po vyšetření před zahájením dalšího ošetření:
- podrobný léčebný plán s návrhem ošetření
- vysvětlení rozdílů mezi jednotlivými typy ošetření, materiály a postupy u jednotlivých výkonů (detailní popisy výkonů)
- cenovou kalkulaci pro daný plán léčby
Cílem je, aby měl pacient vždy jasno v tom, co jeho zubní zdraví potřebuje, co je hrazené pojišťovnou a co nikoli. Co dané ošetření zahrnuje, jaká je jeho očekávaná živostnost a zda jsou i jiné možnosti, jak jeho zubní zdraví řešit. Tedy aby se mohl o svém zubním zdraví rozhodnout sám na základě podkladů.
Doporučení pro pacienty
- Nebyl(a) jste-li informován, zeptejte se lékaře na možné varianty ošetření.
- Nedostal(a)-li jste jej v písemné formě, požádejte lékaře o cenový plán. Je povinností lékaře, aby Vás s cenou ošetření seznámil předem.
- Uchovávejte účtenky. Můžete je uplatnit v bonusových programech. Povinností zdravotnického zařízení je, aby Vám účtenku za každou vaši platbu vystavilo.
- Kontrolujte přes Váš klientský účet u Vaší zdravotní pojišťovny, co na Vás za péči bylo vykázáno. V případě, že se Vám výpis nezdá nebo mu nerozumíte, neváhejte se zeptat Vašeho lékaře.
Zdravotní pojištění v České republice pokrývá pouze základní stomatologickou péči. Další ošetření si pacient volí podle svých přání a možností. Ve Studiu 32 vždy nabízíme férový přístup, přehledné informace o úhradách a vysokou kvalitu péče v estetické i funkční oblasti.
Tento odborný příspěvek pro Vás připravila Ing. Martina Škrdlantová a MUDr. Jiří Škrdlant
