Zdravotní pojišťovny u zubního lékaře

Poslední dobou se v médiích často objevují informace o tom, která péče u zubního lékaře je či není (nebo má či nemá být) hrazena ze zdravotního pojištění, na co má pacient právo, co má u lékaře vyžadovat, …  Cílem této „mediální masírky“ určitě není přinést osvětu, ale zaujmout tématem, které je palčivé pro řadu čtenářů či posluchačů (tj. nejlepší zpráva je přece špatná zpráva). Tyto informace často postrádají pohled z druhé strany, tj. názor lékaře nebo jakýsi globální pohled do problematiky.

Klienti zdravotních pojišťoven se často cítí býti lékařem ošizeni nebo mylně informováni. Problematika je pro klienta značně široká, složitá a navíc v ní dochází k neustálým změnám. Rádi bychom uvedli na pravou míru některé předsudky, nejasnosti a zodpověděli Vaše nejčastější dotazy.

Hradí nějaká zdravotní pojišťovna za služby u zubního lékaře více či méně? Jak si mám ZP vybrat?

Výše úhrad (částka za výkony i typy hrazených výkonů) je dána Ministerstvem zdravotnictví a je tedy u všech zdravotních pojišťoven stejná.
Z tohoto hlediska je výběr ZP ze strany klienta v podstatě lhostejný.

Důležité je, aby Váš zubní lékař (poskytovatel zdravotních služeb) měl s danou pojišťovnou smluvní vztah (klienti malých zdravotních pojišťoven mohou v tomto směru narazit). Některé ZP mají pro lékaře komplikovanější systém administrativy, komunikace při řešení problémů je často nemožná, účtování dávek je problematické, … To se někdy může negativně přenést i na klienta.

Jestliže váháte, kterou ZP vybrat, zhodnoťte to, jaké výhody Vám (případně celé rodině) ZP nabízí v jiných oblastech (příspěvky na plavání, očkování, programy prevence, … ). Vaši volbu případně konzultujte s Vaším ošetřujícím lékařem. Zkontrolujte, zda i ostatní lékaři, které pravidelně navštěvujete, jsou s danou ZP ve smluvním vztahu.

Jak systém zdravotního pojištění funguje u zubního lékaře?

Je-li daný výkon plně hrazen ZP, u zubního lékaře nic neplatíte. Výkon ale není zdarma. Je hrazen ze zdravotního pojištění, které si řádně platíte (přímo Vy nebo prostřednictvím Vašeho zaměstnavatele). Lékař (poskytovatel zdravotních služeb) jednou měsíčně dané pojišťovně zašle tzv. dávku, která obsahuje jednotlivé výkony za ošetřené klienty dané ZP. ZP dávku zkontroluje (některé výkony jsou omezeny např. časem – nelze je u daného pacienta vykázat např. častěji než jednou za rok) a proplatí. Od provedení výkonu do doby, kdy má daný poskytovatel zdravotních služeb finanční prostředby na účtě, uběhne vždy 1-2 měsíce….

Tento systém úhrady za provedené výkony platí pouze v zubním lékařství. Např. praktičtí lékaři jsou ZP odměňováni tzv. kapitační platbou – tedy stejnou pravidelnou měsíční částkou za každého pacienta v kartotéce, ať již lékaře navšíví či nikoliv.

Kolik ZP zubnímu lékaři za výkon platí?

Výše úhrad ZP za jednotlivé výkony i spektrum hrazených výkonů je předem dáno. Některé výkony zůstaly za posledních 10 let (i více) v nezměněné výši (cena materiálu, mzdy apod. ale samozřejmě za 10 let značně vzrostly) nebo se navyšují jen symbolicky. Jejich výše často nerespektuje ani použitý materiál, natož další náklady. Lékař (poskytovatel zdravotních služeb) tedy u těchto výkonů dotuje nejen materiál, ale i provoz ordinace (drahé vybavení, nájemné, mzdu sestry, …) a sám pracuje zadarmo.

Za výplň (z ručně míchaného amalgámu) hradí pojišťovna 220 Kč. Přijde Vám to hodně?

Každý poskytovatel zdravotních služeb musí mít dle zákona zkalkulovanou minutovou sazbu (zjednodušeně náklady dané ordinace přepočtené na jednu minutu – tj. náklady za nájemné, energie, mzdu lékaře a sestry, rukavice, přístroje, administrativu, telefony, úklid, …). Tato částka částka se pohybuje mezi 25-60 Kč. Pro každou ordinaci (lékaře) je jiná, protože složení nákladů je pochopitelně rozdílné.

Jestliže tedy pojišťovna uhradí 220 Kč, lékař by se měl danému pacientovi „s výplní na pojišťovnu“ věnovat 9 minut (ten s minutovou sazbou 25 Kč) či 3,6 minut (ten se sazbou 60 Kč). Opomenut je přímo spotřebovaný materiál, který také samozřejmě něco stojí. Umíte si představit, že Vám lékař za 3,6 či “ v lepším případě“ 9 minut zhotoví kvalitní výplň? Čas je nutno brát od otevření dveří do ordinace do dokončení administrativy (zápisu do zdravotní dokumentace), přípravy ordinace na dalšího pacienta, apod.  Tudíž Váš čas přímo na křesle je ještě výrazně kratší… Opravdu chcete takovou výplň a takovou péči?

Proč nehradí zdravotní pojišťovny lékařům více?

Asi si kladete otázku, proč nemohou zdravotní pojišťovny lékaři za tyto výkony proplatit částku, která by odpovídala reálným nákladům. Problém je v tom, že každá ZP má omezený rozpočet, který se odvíjí od počtu jejích klientů (pojištěnců). Je potřeba rozhodnout, do kterého oboru zdravotnictví se peníze investují a kam nikoliv. A rozhoduje se podle toho, jak zásadní je daný obor pro celkové zdraví člověka je ( tj. v konečném důsledku –  jaká je úmrtnost, protože kdo by pak pojištění platil a do rozpočtu ZP přispíval, že :-)).

Vzhledem k tomu, že se na zubní kaz neumírá, případný chybějící zub také nepředstavuje omezení z hlediska přínosu daného člověka do státního rozpočtu (kdežto např. chybějící končetina samozřejmě ano), je zřejmé, že budou vždy preferovány jiné obory medicíny.

Určitě také hraje roli to, zda je možné danou léčbu (alespoň ideově) uhradit ze svého či nikoliv. Asi těžko si představíme situaci, že budete postaveni před volbu, že buďto uhradíte stamilionovou částku za operaci srdce svého blízkého nebo zemře. Stát si říká, že kvůli chybějícímu zubu (extrakci hradí ZP) nikdo nezemře, prevence je v silách každého a případné estetické či funkční „detaily“ si každý může uhradit sám, jestli chce…

Co konkrétně hradí či nehradí zdravotní pojišťovny?

První podmínkou, aby bylo možné úhradu pomocí ZP provést je, že jste pojištěn. Druhou podmínkou je, že ošetřující lékař (zdravotnické zařízení) má s danou zdravotni pojišťovnou smluvní vztah. Jednotlivé výkony pak můžeme rozdělit:

Výkony (ošetření) hrazené zdravotní pojišťovnou plně
Ošetření plně hrazené pojišťovnou je pro pacienta u lékaře zdarma. Lékař ho dle výše uvedeného schématu vyúčtuje ZP a ta mu ho proplatí. Výkony musí být provedeny (dle ZP) za použití nejlevnějšího (dávno překonaného) materiálu, nejlevnější (tedy zastaralé) technologie a v co nejkratším čase. Za  poskytnutí těchto výkonů nelze od pacienta vybrat žádnou úhradu ani doplatek. Jsou to např.:

  • amalgamové výplně z nedózovaného (ručně míchaného) amalgámu. Běžný amalgám, který z ordinací znáte, je připraven továrně s kapslích. Ten ZP nehradí.
  • „bílé“ výplně z chemicky tuhnoucího materiálu (pouze od v rozsahu od špičáku po špičák). Pozor! Jedná se o jednovrstvý barevně neestetický materiál. Pro zhotovení trvanlivé výplně z tohoto materiálu jsou nutné prostředky, které ZP nehradí (např. koferdam)
  • fotokompozitní výplně (pouze u dětí do 18 let na stálé zuby v rozsahu od špičáku po špičák včetně)
  • endodontické ošetření (ošetření kořenových kanálků) metodou centrálního čepu. Pozor! Tato metoda neumožňuje kvalitní zaplnění zubu (tedy jeho dlouhodobou spolehlivou funkci)
  • vyšetření při registraci pacienta a stanovení léčebného plánu (pouze v rámci výkonů hrazených ZP)
  • preventivní prohlídky, rentgeny („malý“ intraorální i „velký“ panoramatický)
  • extrakce zubu, anestezie
  • obyčejná (nejjednodušší) snímatelná náhrada (1x za 3 roky), celokovové korunky, …

Výkony (ošetření) hrazené zdravotní pojišťovnou částečně
Pacient doplácí rozdíl mezi cenou kalkulovanou (viz níže) a příspěvkem ZP (možno jen u protetických náhrad zubů – korunky, můstky, apod.)

Výkony (ošetření) nehrazené zdravotní pojišťovnou
Cena těchto výkonů je v daném zdravotnickém zařízení kalkulována na základě příslušných právních předpisů (jde o tzv. věcně usměrňované ceny – viz minutové sazby). Zda si toto ošetření přejete či nikoliv, je na Vás. Tyto výkony ZP nehradí ani částečně a v celé výši si je hradí pacient.

Př.: výplně (plomby) z nadstandardních materiálů a za použití moderních technologií, zubní  implantáty, endodontické ošetření pod mikroskopem, apod.

Komerční „zubní“ pojištění?

V některých státech funguje pro zubní péči systém komerčního pojištění. Např. ve Španělsku je na jistou komerční pojišťovnu navázána síť vlastních zdravotnických zařízení. Měsíčně či ročně uhradíte příslušnou částku a máte klid, že se Vám o zuby postarají na úrovni a zdarma.

V ČR není podobný systém zaveden. Nicméně některé komerční pojišťovny (např. Kooperativa) možnost pojištění pro případ úhrady stomatologické péče nabízejí. Praktické zkušenosti ale s tímto produktem sami ve Studiu 32 nemáme.

Proč se u jednoho zubního lékaře se za daný výkon platí a u jiného ne?

Výkony, které jsou plně hrazené ze ZP, nemohou být na jednou pracovišti účtovány (přímo nebo formou nějakého doplatku k ceně) a na druhém ne. Proč se tedy někde platí a někde ne?

Prvním důvodem může být, že daný lékař není smluvním zařízením Vaší zdravotní pojišťovny. Potom cenu výkonu kalkuluje  na základě vlastních podložených nákladů. Rozdíl v ceně mezi „smluvní“ a nesmluvní“ ordinací je tedy v pořádku.

Častějším důvodem je to, že se nejedná o stejný výkon. Jestliže sousedka řekla, že za „bílou výplň“ nic neplatila a diví se, proč Vy ano, má pravděpodobně výplň z úplně jiného materiálu a v jiné lokalizaci než Vy.

autor: Ing. Martina Bohuňovská

16 thoughts on “Zdravotní pojišťovny u zubního lékaře

  1. rudolf myslikovjan

    Manželka je u VZP.Celý život si poctivě platila zdravotní pojištěni,ale když chtěla příspěvek na zubní inplantát,tak se ji více méně vysmáli.Napřed chtěli vyjadření od lékaře,jestli není jiná možnost a když jsme všechny podklady dodali,tak se nám vysmala.Prosím jestli nějaka jina pojištovna něco nepřispiva. Za odpověd děkuji.Myslikovjan

    • Bohužel na zubní implantáty nepřispívá žádná z pojišťoven. Z praxe víme, že opravdu výjimečně některá ze ZP uhradí ošetření například dítěti, které nemá vůbec založené zuby či trpí nějakým defektem v dutině ústní. Zubní implantáty mu umožní začlenit se do společnosti, tj. být společnosti v dospělosti ekonomicky přínosný, z dlouhodobého pohledu přidávat do státní kasy a ne z ní (jakožto nemocný a nezaměstnaný) čerpat. U dospělých je to ale jinak. Je předpoklad, že o zuby přišli v průběhu života (pravděpodobně nesprávnou péčí). Ztráta zubů bez jejich náhrady nepředstavuje z pohledu ZP ohrožení života pacienta, tudíž bezzubý člověk nezatěžuje státní systém. A myslím, že i věří, že obyčejnou protézu „na pojišťovnu stejně jednou budeme mít všichni. Proto ZP do této léčby (a vůbec stomatologie) neinvestují a věnují se oblastem, které představují ohrožení života pacienta. Operaci srdce totiž pro většinu pacientů není možné uhradit bez účasti ZP. Bez ní by člověk zemřel, na ztrátu zubů se neumírá. Toť pohled ZP.

  2. Novák Milan

    Jak je hrazena paradentóza.Zuby mam zdravé,ale díky této nemoci přichazím ozdravé zuby.Děkuji za odpovéd.Novák Milan

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den,
      zdravotní pojišťovny hradí jen udržovací léčbu (kontroly 3x ročně), jejich účast je při léčbě rozvinutého onemocnění minimální. To jste asi nechtěl slyšet. Možná by Vás zajímalo, proč se k tomuto problému pojišťovny takto staví.
      Parodontitida, lidově parodontóza jednoznačně patří mezi onemocnění, které si člověk způsobí sám (často bohužel svou nevědomostí nebo chybným přístupem ošetřujícího zubního lékaře). Parodontitida je zánětlivé onemocnění dásní a kosti čelisti kolem zubů, kde je zánět způsoben velkým množstvím bakterií. Zdrojem bakterií je zubní plak, který není ze zubů efektivně odstraňován. Tedy parodontitida vzniká při nesprávném nebo nedostatečném čištění zubů. Tam je potřeba hledat příčinu.
      Jinými slovy, parodontitidě lze velmi snadno předejít tím, že si budu správně čistit zuby. Musím ale vědět jak (a to mne maminka bohužel obvykle naučit nemůže). Genetické vlivy jsou v tomto případě zcela nevýznamné. Parodontitida, pokud se již projeví ztrátou zubů, bývá již velmi vážně rozvinuta a k jejímu zvládnutí je potřeba komplexní léčba vedená zkušeným lékařem, nejlépe specialistou v oboru. Léčba se neobejde bez výkonů, které nejsou ze systému zdravotního pojištění hrazeny.
      Bohužel systém zdravotního pojištění, dostupnost informací pro pacienty (danou nezájmem některých zubních lékařů i nezájmem některých pacientů o své zdraví a prevenci vůbec) nejdou v souladu s výše uvedenými informacemi. Tak je parodontóza často považována za strašáka, kterému se nelze vyvarovat.

  3. Degenová Jiřina

    Prosím za jak dlouho po vytrhání zubů se dělá celková zubní náhrada? Jsem již 2 měsíce bez zubů a dnes mi bylo řečeno, abych přišla za měsíc na kontrolu, což neznamená že mi bude udělán obtisk na zubní náhradu. Děkuji Degenová

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den, nechápu, jak tento dotaz souvisí s tímto článkem. Jestli si nejste jista, proč tak lékař postupuje, proč se ho nezeptáte? Omlouvám se, ale po internetu léčit nelze. Asi si Vás nezve na kontrolu jen tak pro nic za nic. Pravděpodobně čeká, až se po vytrhání zubů rány zhojí, protože se tím mění i měkká tkán, na které protézy sedí. Celková náhrada by Vám pak neseděla.

  4. Kateřina Kučerová

    Dobrý den, registrovala jsem se u nové zubní lékařky, která si mě po úvodním setkání pozvala na další, kdy mi bude opravovat zub (šestka dole). Po výčtu úkonů, které mi bude dělat (čištění kanálků a výplň zubu) mi sdělila, že si mám připravit 2.000Kč. Jsem pojištěncem VZP a lékařka s nimi má smlouvu. Při mém dotazu, proč chce za výkon platit, když to stejné mi už jiný lékař dělal zdarma mi bylo řečeno, že čištění kanálků dělá pouze strojově (tuto variantu nehradí pojišťovna) a že mi udělá bílou plombu. O tyto výkony ale nemám zájem a chci udělat pouze ty, které hradí pojišťovna. Lékařka tomu však není nakloněná a promluví si o tom se mnou ještě před dalším ošetření. Lékařka to omlouvá tím, že tyto výkony jsou lepší. Můžu i přesto požadovat pouze výkony hrazené pojišťovnou? Už jsem takové měla na stejném zubu na druhé straně chrupu a nebyl žádný problém. Může ona odmítnout takové úkony udělat? Co mám dělat v případě, že by je nechtěla provést – registrovat k novému lékaři se můžu až za 3 měsíce. Děkuji Kučerová

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den,
      před tím, než se rozhodnete bezpodmínečně požadovat ošetření zubu hrazené ze zdravotního pojištění, bylo by dobré si uvědomit, jaké ošetření Vám zdravotní pojišťovna nabízí. Ošetření, které je hrazeno ze zdravotního pojištění je ze současného hlediska obsolentní (zastaralé, nevyhovující). Jde o ošetření, jehož úspěšnost je menší než 50% (to, že máte jiný zub ošetřen za úhradu zdravotní pojišťovny a nedělá Vám subjektivně problémy, ještě neznamená, že je v pořádku). Ošetření „na pojišťovnu“ tedy víceméně pouze oddaluje nutnost vytržení zubu o několik let. Vaše zubní lékařka je z titulu svého povolání povinna provádět ošetření odpovídající současné úrovni poznání v medicíně. Nikdo (ani zdravotní pojišťovna, ani pacient) ji nemůže nutit provádět výkony, které neodpovídají současné úrovni medicíny. Náhrada ztraceného zubu pak stojí mnohonásobně více, než kvalitní ošetření zubu. A náhradu již zdravotní pojišťovny neplatí. Pokud paní doktorce dáte šanci, jistě Vám to vysvětlí šířeji.

  5. Dobrý večer,nevyrostl mi zub a je to podle mně vada.Proč vlastně pojišťovny nehradí imlantát,nechci si nechat udělat můstek,protože mi zničí další dva zuby .Zdá se to být normální.Ten zub vyjde na 30 000kč.To je dost velká suma a myslím si,že na to má v dnešní době málo lidí.Dříve ten zub stál 3 000kč.Chci tím jen říci,že by pojišťovny mohly alespoň trochu pomoci.J

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den, proč to nehradí, se musíte zeptat na vaší pojišťovně nebo na Ministerstvu zdravotnictví. Je možné, že získáte nějakou výjimku, ale rozhodně to není pravidlem.

  6. Je v pořádku když si zubař účtuje za anestezii 180,- Kč a dalších 105 si vybere od pojišťovny? Pokud dceři dává více injekcí (1.zabere málo), za každou si účtuje 180,- . Nemám představu o cenách anestezie, ale není tohle příliš drahé? Za vytržení mléčného zubu 500,- …o cenách ostatních výkonů ani nemluvím. Mám pocit, že zubaři si mohou účtovat co chtějí a nikdo na ně nemůže. Někteří to dělají oprávněně, jiní ne. Ale dokud bude v jejich čekárně plno, nemají důvod něco měnit. A nepochopím systém, ve kterém každý malý ubohý podnikatel musí mít elektronickou pokladnu a zubař účtuje tisíce bez vydání dokladu. Navíc nejlépe zaplatit cash aby se do účetnictví dala jen část výdělku. Cením si práce zubařů a jsem vděčná za nové technologie a materiály, ale někteří si téměř legálně dělají z pacienta „dojnou krávu“.

    • Jiri Skrdlant

      Vážená paní, díky za zajímavý příspěvek. Bohužel není v mých silách toto cestou posoudit oprávněnost uvedeného jednání, na to nemám dostatek informací. Každopádně, jestliže se Vám něco na jednání daného lékaře nezdá, nejlepší je sdělit mu svůj názor přímo, pokusit se to vzájemně vyjasnit a najít řešení. Jestliže to nebude možné, můžete se obrátit s Vaší stížností na Českou stomatologickou komoru, která vše prošetří. Ceny v zubních ordinacích jsou dány (a přísně kontrolovány) cenovými předpisy, ale zda se jich opravdu držel dotyčný lékař, to opravdu dle uvedeného posoudit nemohu. Účtenku byste měla dostat vždy, to je bez diskuze. Nemáte-li v jednání dotyčného lékaře důvěru, nejlepší by bylo najít si jiného, kde důvěru mít budete. Věřím, že najdete takového, který se bude chovat jinak než uvádíte.

  7. Bohumíra

    Dobrý den chtěla bych se zeptat známá si neplatí zdravotní pojištění / což nechápu,ale je to její věc/,ulomil se jí zub chtěla by vytrhnout kořen,je možné zajít k zubaři a tento ukon si zaplatit? a kolik by asi byla přibližná cena.Děkuji Bohumíra.

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den, každý zubní lékař má ceny jiné, nelze takto odpovědět, ani odhadem. Navíc většina lékařů nepreferuje z mnoha důvodů ošetřovat pacienty, které nemá registrované ve své péči, tedy může mým dotyčná paní problém vůbec nějakého lékaře k vyřešení akutního zákroku najít: jestli někde registrovaná k péči je, ať se zeptá na cenu zákroku tam, to je nejlepší a nejrychlejší řešení.

  8. Markéta

    Dobrý den, mám dotaz ohledně zubní výplně pro mou patnáctiletou dceru. Zubní lékařka našla dceři na rentgenu dva skryté kazy, a zákrok vyčíslila na 2800,- Kč za práci + 2 výplně (bílé). Má dcera nárok na tyto výplně zdarma podle zákona? A když po mne chce lékař tento zákrok uhradit, mohu si nechat proplatit u zdravotní pojišťovny?

    • Jiri Skrdlant

      Dobrý den, těžko takto říci, neznám detaily. Není výplň a výplň (některé hradí ZP, jiné ne). Jestliže Vám paní doktorka nabídla nějaké ošetření, pravděpodobně nejde o to stejné, které hradí pojišťovna. Nabídla Vám asi jiné, nadstandardní, které ZP nehradí, ale je lépe esteticky vyhovující i s delší životností. Nejlepší bude, když se paní doktorky zeptáte přímo na možnost ošetření na ZP, určitě Vám řekne možnosti, Vy si vyberete. Že by Vám ZP uhradila provedené „nadstandardní“ ošetření je silně nepravděpodobné, to dle mého názoru určitě ne. Každopádně můžete se na svou ZP obrátit.


Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

*